hepatitis

HEPATITIS AKUT

PENDAHULUAN

Hepatitis adalah suatu keadaan inflamasi dan atau nekrosis hati. Hepatitis A merupakan penyebab terbanyak hepatitis virus tetapi tidak menimbulkan kronisitas. Hepatitis B dan C karena bisa menjadi kronis akan dibicarakan dalam bab tersendiri. Penyebab non virus kurang sering dijumpai tetapi perlu dipikirkan sebagai diagnosis banding.

PATOFISIOLOGI

Hepatitis akut dapat disebabkan oleh infeksi obat, toksin, autoimun, kelainan metabolik. Hepatitis infeksi merupakan penyebab terbanyak hepatitis akut. Hepatitis infeksi dapat disebabkan oleh virus, bakteri atau parasit. Virus hepatitis adalah penyebab terbanyak hepatitis infeksi. Kemajuan di bidang biologi molekuler telah membantu pengenalan dan pengertian patogenesa dari tujuh virus penyebab hepatitis sebagai manifestasi penyakit utama. Virus-virus tersebut dinamakan virus hepatotropik, yang ditandai denagn urutan abjad yaitu A, B, C, D, E, G, dan terakhir virus TT. Virus-virus lain yang juga memberi gejala hepatitis sebagai bagian dari gejala klinisnya, bukan disebut virus hepatotropik. Seperti virus herpes simplex (HSV), cytomegalo (CMV), epsteinbarr, varicella, rubella, adeno, entero, parvo B₁₉, arbo dan HIV, gejala-gejala hepatologi pada infeksi virus-virus ini hanya merupakan bagian dari penyakit sistemik. Virus A dan E tidak menyebabkan penyakit kronis, virus B, C, D merupakan penyebab utama morbiditas dan mortalitas karena penyakit kronis. Virus G dapat memberi infeksi kronis, tetapi tidak menimbulkan gejala klinis yang jelas, sedang virus TT walaupun prevalensinya tinggi, tidak memberi gejala baik akut maupun kronis.

DIAGNOSIS

a.   Anamnesis

Gejala non spesifik (prodromal) yaitu anoreksia, mual, muntah dan demam. Dalam beberapa hari-minggu timbul ikterus, tinja pucat dan urin yang berwarna gelap.  Saat ini, gejala prodromal berkurang.  Perlu ditanyakan riwayat kontak dengan penderita hepatitis sebelumnya dan riwayat pemakaian obat-obat hepatotoksik.

b.   Pemeriksaan fisis

Keadaan umum: sebagian besar sakit ringan.

Kulit, sklera ikterik, nyeri tekan di daerah hati, hepatomegali; perhatikan tepi, permukaan, dan konsistensinya.

c.   Pemeriksaan penunjang

1.    Darah tepi : dapat ditemukan pansitopenia: infeksi virus, eosinofilia : infestasi cacing, leukositosis : infeksi bakteri.

2.    Urin : bilirubin urin

3.    Biokimia :

a.  Serum bilirubin direk dan indirek

b. ALT (SGPT) dan AST (SGOT)

c. Albumin, globulin

d. Glukosa darah

e. Koagulasi : faal hemostasis terutama waktu protrombin

4.      Petanda serologis :

a. IgM antiHAV, HbsAg, IgM anti HBc, Anti HDV, Anti HCV, IgM Leptospira, kultur urin untuk leptospira, kultur darah-empedu (Gal)

5. USG hati dan saluran empedu : Apakah terdapat kista duktus koledokus, batu saluran empedu, kolesistitis ; parenkim hati, besar limpa.

DIAGNOSIS BANDING

• Jaundice fisiologis, penyakit hemolitik, sepsis
• Carotenemi
• Hemolytic-uremic syndrome
• Reye syndrome
• Malaria, leptospira, brucellosis, infeksi berat
• Batu empedu
• Wilson’s disease, Cystic fibrosis, Systemic Lupus Erythremotasus  (SLE). Keracunan obat seperti acetaminofean, asam valproat, kombinasi obat anti tuberkulosa.

TERAPI

• Terapi suportif : pembatasan aktivitas, pemberian makanan terutama harus  cukup kalori. Hindari obat hepatotoksik seperti parasetamol, INH, Rifampisin.

Medikamentosa :

• Ursedeoksikolikasid (UDCA)
• Obat anti virus : interferon, lamivudin, ribavirin.
• Prednison khusus untuk VHA bentuk kolestatik.
• Kolestasis berkepanjangan diberi vitamin larut dalam lemak dan terapi simptomatis untuk menghilangkan rasa gatal yaitu kolestiramin.
• Hepatitis fulminan dirawat intensif.

Konsultasi kepada ahli gastrohepatologi diperlukan bila :

• Timbul gejala-gejala ke arah fulminan :

      Kesadaran menurun, terdapat gejala perdarahan, ALT dan AST lebih dari 1000 iu/l, serum bilirubin lebih dari 10 mg/dl, pemanjangan waktu protrombin lebih dari 3 detik dari nilai normal.

     Terjadi kolestasis yang memanjang (lebih dari 30 hari)

PEMANTAUAN

• Penilaian kesadaran, suhu badan, derajat ikterus, besar hati.
• Gejala perdarahan terutama dari saluran cerna.
• Laboratorium : Bilirubin direk, indirek, ALT dan  AST, glukosa, albumin, PT diulang tiap 3-7 hari tergantung perkembangan penyakit.

Hepatitis Virus Akut

Merupakan keradangan akut parenchym hati karena infeksi virus hepatitis (tipe A/B/C/D/E,dsb).

Keluhan utama yang timbul berupa sclera mata kuning (ikterus). Keluhan lain yang mungkin timbul adalah anoreksia/nausea(mual)/vomiting (muntah)/panas badan/kelemahan tubuh/kencing kuning-coklat/"transient" pruritus. Gejala lain  berupa ascites (cairan bebas dalam rongga perut), hipoglikemia, edema, terjadi bila keadaannya sudah berat. Biasanya gejala klinis tersebut terjadi dalam 3 fase, yaitu :

1.      fase preikterik : gangguan pencernaan (mual/muntah), lemah badan, gejala seperti flu, air seni mulai lebih kuning coklat, sedang tinja mulai lebih pucat. Berlangsung 3-10 hari sampai 2 minggu.

2.      fase ikterik : gejala saluran pencernaan dan "flu like syndrome" berkurang sampai hilang, kecuali lemah badan disertai adanya mata kuning, sebah, nyeri tekan pada daerah hypochondrium kanan (perut kanan atas). Air seni juga mulai bertambah kecoklatan (seperti air teh). Berlangsung 1-2 minggu.

3.      fase penyembuhan : mulai timbul nafsu makan, lemah badan mulai berkurang, sebah berkurang sampai hilang, warna kuning mulai berkurang sampai hilang, warna air seni mulai lebih muda lagi. Ikterus umumnya hilang dalam 2-6 minggu. Penyembuhan sempurna terjadi dalam 3-4 bulan (12-16 minggu)

Pada pemeriksaan didapatkan : ikterus, hepar (hati) sedikit membesar/lunak/nyeri tekan (+ 70 % kasus), lien (limpa) membesar (+ 20 % kasus), panas (umumnya hilang setelah ada ikterus/"transient" pruritus). Pada pemeriksaan laboratorium, yaitu terdapat peningkatan SGOT/SGPT, LED meninggi, bilirubinemia, hipoalbuminemia, dan peningkatan waktu protrombin (menunjukkan nekrosis hepatoseluler yang luas). Pemeriksaan urine didapatkan bilirubin (+), yang akan bertambah pada fase ikterik dan mulai menghilang pada fase penyembuhan. Pemeriksaan serologis akan positif (tergantung jenis dan perjalanan penyakitnya), antara lain HBsAg, IgM antiHAV, IgM antiHBc, anti HCV. Untuk lebih jelasnya lihat tabel berikut :

HBs Ag	IgM anti HAV	IgM anti HBc	Anti HCV	Interpretasi Diagnostik (Dienstag & Isselbacher, 1994)
+ + + + - - - -	- - + + + + - -	+ - - + - + + -	- - - - - - - +	Hepatitis akut B Hepatitis kronis B Hepatitis akut A superimposed on hepatitis kronis B Hepatitis akut A dan B Hepatitis akut A Hepatitis akut A dan B (HBs Ag dibawah ambang deteksi) Hepatitis akut B (HBs Ag dibawah ambang deteksi) Hepatitis akut C

Masa inkubasi  Hepatitis virus, terbanyak terjadi pada usia :

@ hepatitis A (HAV) : 15-45 hari, terbanyak usia : anak/dewasa muda

@ hepatitis B (HBV) : 30-180 hari, terbanyak usia : dewasa muda/bayi/balita

@ hepatitis C (HCV) : 15-160 hari, terbanyak usia : setiap umur, utamanya orang dewasa

@ hepatitis D (HDV) : 30-180 hari, terbanyak usia : setiap umur

@ hepatitis E (HEV) : 14-60 hari, terbanyak usia : dewasa muda (20-40 tahun)

Cara penularan Hepatitis virus :

@ hepatitis A (HAV) : fecal & oral (+++)/perkutan (+)/perinatal (-)/seksual (+)

@ hepatitis B (HBV) : fecal & oral (-)/perkutan (+++)/perinatal (+++)/seksual (++)

@ hepatitis C (HCV) : fecal & oral (-)/perkutan (+++)/perinatal (+)/seksual (+)

@ hepatitis D (HDV) : fecal & oral (-)/perkutan (+++)/perinatal (+)/seksual (++)

@ hepatitis E (HEV) : fecal & oral (+++)/perkutan (-)/perinatal (-)/seksual (-)

Keterangan : fecal & oral ~ via saluran pencernaan; perkutan ~ via darah/suntikan, dsb; perinatal ~ ibu ke bayinya, sewaktu lahir; seksual ~ hubungan seksual.

Terapi pada hepatitis virus akut tidak ada pengobatan spesifik, antara lain : interferon (untuk HBV: 40% efektif; untuk HCV: 50% efektif); tirah baring total; diet tinggi kalori (termasuk parenteral nutrisi bila diperlukan) dan pembatasan intake protein; cholesteramine (untuk gatalnya); kemudian tindakan-tindakan lain utnuk mempertahankan keseimbangan cairan dan menjaga jalan nafas, menjaga sirkulasi, mengendalikan perdarahan, mengatasi hipoglikemi, dan menangani komplikasi yang mungkin timbul pada pendertia koma.

Perjalanan penyakit : umumnya baik. Hepatitis virus A dikatakan tidak pernah memberikan bentuk kronis dan memberi kesembuhan sempurna tanpa cacat. Hepatitis virus B akut : 90% penderita mengalami kesembuhan sempurna. Perjalanan penyakit hepatitis virus B ini jelek bila timbul ascites, edema, gejala encefalohepatik, disertai tanda laboratorium berupa waktu protrombin yang memanjang, kadar albumin rendah, kadar gula darah rendah, dan bilirubin darah lebih dari 20 %. Pada hepatitis virus C 50% akan menjadi kronis dan terus memberat. Pada Hepatitis D bila akut perjalanan penyakitnya baik, tetapi bila kronis menjadi jelek. Untuk Hepatitis virus D perjalanan penyakitnya baik.